市橋クリニック

はじめに

著者の経験では1985年頃から非定型的な抑うつ症状を呈する青年が増えてきており、この増加傾向は現在も進行中である。これらは操作的診断の�T軸診断では大うつ病であるが、抗うつ剤の治療反応が悪く、その病前性格は従来のうつ病がもっていた自責的傾向や責任感の強さ、几帳面、律義、負い目回避というような執着気質やメランコリー型を刻印する性格標識を持たず、「落ち込む」と表現する数分から数十時間という短期に、しかも頻回に繰り返される激しい抑うつ症状、リストカットや怒り、引き籠もり、対人操作、対人的孤立あるいはしがみつきなどを呈する人たち である。彼らはII軸診断では自己愛性人格障害、境界性人格障害、あるいは特定不能な人格障害とされる。

摂食障害も変化し、かつてのような定型 anorexia nervosa という極端な拒食を貫き通す人よりは衝動性が亢進し、過食と拒食を繰り返し、下剤濫用や自己誘発嘔吐、利尿剤の使用、あるいはアルコール症を伴うタイプが増え、リストカットや大量服薬などの行動化を伴うケースが増えていることはすでにいくつかの報告がある。都市型クリニックでは今日、内因性のうつ病よりもこうしたタイプのうつ病が主流を占めているのではないだろうか。

こうした青年や少年を診ているうちに、彼らにいくつかの共通点があることに気がつき始めた。それは挫折に対する極端な脆弱性、自尊心の傷つき易さ、他者によって客観的に評価されうるような外的価値しか信じることが出来ないこと、all or nothing というようなうまくいっているときにはがんばれるが、うまくゆかなくなるとすべての努力を放擲してしまうこと、刹那的であること、地道な努力が出来ないこと、結果が得られないことには関心が持てないことなどである。そのために思うとおりにならない現実に直面したときに抑うつ、怒り、引き籠もりなどを呈したり、やせ願望、リストカットなどの行動化を誘発するようになる。

ある患者に「あなたは結果しか信じられないし、外的価値しか信じられないのだね」と指摘したときに、彼女は激しく抗議して「先生！世の中がみんなそうじゃないですか！誰だって結果しか見てくれないじゃないですか！」と述べたのが印象的であった。「そう。世の中、みんなそうだね。しかし、世の中全部が間違っているとは考えられませんか」と語りかけると、しばらく沈黙し、「私は結果しか求められなかった。結果を出すことだけを目標に生きてきた。こうした生き方が間違っているなら、私はなにを目標に生きていったらよいのでしょう」と述べたことが本小論を執筆した動機である。

外的価値と結果主義

自己愛性人格構造との関連

抑うつを呈して来院する青年の多くは自己愛性人格障害ないし傾向を持つ人たちである。彼らに共通しているのは、等身大の自分がないということであり、「思い描いている自分」と、思い通りにならなくなった現実に直面して転落した「取り柄のない自分」の二極に解離した自己構造を持っている人たちである。彼らは思い描いている自分が機能しているときには我々の前には来ない。しかし、人生は思春期を過ぎると、思うようにならないことがしだいに多くなるものである。早い人では中学の人間関係や成績、あるいは容貌や体型、遅い人では社会に出てからの職場の人間関係や自分への評価が挫折や傷つきの原因となる。そこでかろうじて維持してきた「思い描いている自分」が破綻して一気に「取り柄のない自分」に転落することになる。健康な人は思い通りにならない事態に直面しても、「もう少し時期をみて」とか「少し準備不足だったかな。もっと基礎からやらなくては」とか、「ちょっと高望みだったかもしれない。少し目標を下げよう」とか、「無理かな。それは断念して別の目標を探そう」「もっと着実に積み重ねてゆこう」というように、いったん引き下がって現実的な解決方法を見いだすであろう。しかし、自己愛性人格構造を持つ現代の青年達はこうした現実的な選択が困難である特性がある。それが可能になるには中心となる自己、すなわち等身大の自己という真の自己が存在することが前提になる。思い描いている自己は誇大的自己であり万能的自己であるから、そのような選択ははじめから不可能なのである。「そうしたことは自分が許さない」といった方が正確であるかもしれない。

思い描いている自分が破綻したときの反応は以前の論文で指摘したように、怒り、引き籠もり、抑うつの3徴である。これに強迫が加わることが多い。引き籠もりは栄光ある撤退であり、取り柄の無くなった自分が抑うつ的自己である。誇大的自己が傷ついたときの反応は怒りである。彼らは思い描いている自己を維持するために、常に周囲の賞賛を要求し、自分が他とは一線を画するような存在であることを維持しなくてはならない。しかしこれはあたかも着陸装置を持たない飛行機のようなものである。羨望の対象となり続けうるための燃料がつきれば、その飛行機は墜落するしかなくなる。 　彼らが思い描いている自分であり続けなければならないのは、内部の大きな自己不信があり、脆弱で傷つきやすい自己を抱えているからであるが、そうした自己はどのようにして形成されるのであろうか。

共通して彼らは幼児期に親から欲しいものは何でも与えられたが、いくら努力をしてもポジティブな評価が与えられず、あるいは子どもが無力であることになぶるような打撃を虐待と意識しないまま加え続けてきた生活史を持っている。また無条件の愛を経験していおらず、期待に応えなくては愛されないという恐怖を抱き続けていた人たちである。養育の早期切り上げも特徴的である。すなわち、幼いときに十分に子どもでいられず、自己は常に無力で、無条件に愛されるきょうだいや周囲に人間に対する嫉妬と羨望の感情を持って育った人たちである。彼らは自分の無力感を、成人の言語を使って説明すれば、「自分は人と際だって違う存在だから、愛されないし、愛されなくともよい」と思うことによって自己を守ろうとするのである。ある患者はこのことに対して「自分は子どもの頃に何か引き合わない取引をしたように感じる。多分、甘えることと引き替えに、誇りを手に入れるような」と語っている。誇大的自己は自分の無力性を覆い隠し、誇大的な自己愛的輝きによって現実の自己の不安を防衛する。

これは彼らの両親が愛情に乏しいとか冷淡であるとかいうことを意味しない。むしろ子どもに人よりも強い愛情を持って育てたという自負を持つ人たちである。しかし、その愛の実体は彼らなりの愛し方、自分の都合に合わせた愛し方であり、子どもに対する期待は自身達の欲望の投射に過ぎないという特性があった。自分の子どもが他の子どもと違う、優れた子どもであって欲しいと願う人たちである。彼らの親たちは絶対に「悪かった」とか「ごめんなさい」と言うことができない人たちであり、そういう意味で相手の気持ちを汲むという共感性は極めて乏しい人であるという面もある。両親はきまって結果を求めた。そして結果に応えることが彼らの自己愛の輝きを増す働きをしていた。彼らにとって等身大の自分は受け入れがたい自分である。それは平凡で、並みで、普通であることを意味し、彼らが最も受け入れがたい自己である。 　そうした自己はいくつかの共通した特性を持っている。すなわち、彼らは結果主義であること、外的価値観しか信じないこと、all or nothing の傾向を持ち、うまくいっているときには人一倍がんばれるが、いったん思う通りにゆかなくなると一切の努力を放棄してしまう傾向、そのために自分の本当の力を発揮することが困難になる傾向、将来の不安に対してはあてもないのにいつか一発逆転することが起こってうまくゆくという期待を持っているということ（そのために刹那的になること）、したがって地道に努力することが出来ないこと、批判や忠告は傷つきやすい自尊心を痛撃すること、それに対して激しい怒りを感じること、挫折には引き籠もることによって自分の自尊心と栄光を守ろうとすること、自分を愛せないこと、自分を嫌いなことなどである。

そうした彼らが社会で生きてゆくためには、まず誰でも目で見てわかるような価値観（外的価値）を獲得すること、人と違った自分の優位性を獲得することが重要になってくる。オタク、非行、有名校にはいること、一流企業にはいること、容易に手に入らないブランドのモノを持つこと、誰でもが望み、誰もができないスリムな体を作ること、カタカナ業種のようなカッコヨイ仕事を持つこと、ガングロ、タトゥーのような誰もがまねできないような姿をすることなどである。そのために常に結果を出さなくてはならない。時代の先端にいることも他からの優越性を増す道具である。また、自分の内部の傷つきやすい部分に触れて欲しくない彼らは、他人の内部に触れないという形でやさしさを示す。淋しさのために人に近づきたいが、近づくと傷つくので離れなければならない。ヤマアラシのジレンマである。論争をすると傷つくため争いはできるだけ避け、いじめがあっても見て見ぬ振りをする。

外的価値観から内的価値観へ、結果主義からプロセス主義へ

彼らが我々の前に姿を現すときは引き籠もりか抑うつ状態になってからである。すなわち、取り柄のない自分になって初めて治療の対象になるのである。

自己愛性人格構造を持つ人たちに対する治療論はまた機会を改めて述べることにするが、ここでは価値観との関連に限局して述べることにする。治療において真の自分である等身大の自分を見つけ、育てることを目標にするが、彼らは等身大の自分がどんなものか分からないという問題にまず直面する。等身大に自分でなくてはできなくて、思い描いている自分では決してできないものはなにだろうかと問いかけ、それは地道に努力する自分であると教えることから始める。「あなたはこれまで本当に自分の力を発揮できたことはありましたか？うまくいっているときにはあなたは人一倍がんばれるし、人が何を言おうと私はある意味ではあなたはがんばりやだと思います。でも、そのがんばりは事がうまくいっているときだけではないですか」「挫折に弱いこと、うまくゆかなくなると、all or nothing になってしまい、結局は全てを捨て去ってしまっているのではないでしょうか」「自分が輝くために、あなたは誰にでも分かるような価値、人からすごいと言われるようなことだけを求めてきたのでしょう？結果だけを求めようとしてはいないでしょうか」と問いかけ、こういう話をする。「車でＦＭラジオを聴いていたときに、あるＤＪがイギリスのバイオリン職人に電話でインタビューしたときの話です。イギリスは楽器制作の伝統がない国ですが、彼は40歳近くになってこの道に入ったそうです。いまではインタビューを受けるくらい有名な制作者になったのですね。最後にＤＪがその職人に『あなたがこれまで最高と思った楽器を制作したら、あなたはそれをお売りになりますか？それとも自分の手元に置きますか？』と尋ねました。あなたなら、どうしますか？」「そう。でもその職人はこう答えたんですよ。『私にとって作った楽器が人からどう評価されるかは重要ではありません。私にとって大切なのは、制作の過程でさまざまな工夫をしてゆくこと、さらに言えば楽器の制作に関わっていることが重要なのです。ですから、作ったものが人からどう思われるかについては関心がありません』これがプロセス主義なのです。そして、そうして作られた楽器はきっとよい楽器になるでしょう。しかし、人からすばらしいといわれる楽器を作ることを彼は考えていないのですね」「あなたが地道に努力することができれば、結果は得られるでしょう。でも、結果は出ないかもしれない。出なくともプロセスを大切にしてゆけば、あなたは何かを得ることができるし、次につなげることもできるでしょう？そして地道に努力できる自分は、きっとあなたは好きになることができるようになるのではないですか。自分を信じることができるのではないですか？」こうした語りかけに彼らは決して拒まない。

もう遅い、全ては終わったという人に、「君は、もう一周追い抜かれてしまったので走ることをあきらめた選手みたいな心境ですね。しかし、人生はゴールに向かって一斉に走り出すトラック競技ではありません。人は生まれたところから歩き、死ぬところで停止する、道のない広野をさまようものではないですか？その間で悲しみや苦しみ、喜びや楽しみがあるだけでしょう？人生とは壮大なプロセスなのです。死んで栄光を持ってゆけないでしょう？死ぬときには一人です。その間をどう生きるかが重要なのではないでしょうか？」。成績が落ちてから引き籠もってしまった青年には、「16点しかとれなかったら、君はその勉強を続けることができますか？16点は君にとっては0点と同じでしょう？だからそんな点数をとったら、君はもう勉強をしなくなるのではないですか？しかし、16 点しかとれないのが自分の今の現実なら、今度は25点を取るように地道に努力することはできませんか？実は高校に入学したとき、私の数学の点数が16点だったのです。席次は恥ずかしい話ですが、400人中395番。忘れもしません。16点から24点、40点と少しずつ成績を上げて理科系の大学に入ることができるようになりました。何でも地道にやるしかないのです。結果はすぐに出ないものですね」。勉強は意味がないという人に、「勉強はなぜしなくてはならないと君は考えていますか？筋ジストロフィーの少年は20歳までにほとんどが死んでしまいます。しかし、そういう人たちが養護学校で数学や英語の勉強をしています。それはなぜでしょう。大学に入るためや、いい会社に入るためにだったら無意味ですよね。自分と自分以外の外界の関係を理解し、知るために学問は必要なのです。特殊な人をのぞいては、数学や古典、理科などは生きてゆくためだけなら直接必要ないでしょう。私たちはどういう世界に生きていて、自分がどうなり、どうしたいかを知る力が必要です。勉強はそのために必要なのです。20歳しか生きられないなら、それまでの間に分かることは分かりたいというのが人間の気高さではないでしょうか。そして、知るため地道な努力をしてゆくことはきっとその後に人生にも目に見えない力を与えてくれると思うのです。だから、自分のために勉強をしてみませんか」「人がどう自分を見るのかを考えて人生を送ってしまったら、きっとつまらないものになってしまうでしょう。人生は一回です。そしてあなたはこの世にただ一人のユニークな存在なのです。特別である必要がそもそもないのです」

明確化、直面化、解釈という精神療法のなかで、こうした話を語ってゆくが、この種の話を彼らは大人から聞いた経験がないようである。多少説教じみた話を彼らは実に新鮮な驚きを持って受け止める。手応えのある大人が周囲にいなくなったのであろうか？価値観の変化は自己意識の変化と連動し、やがて彼らは等身大の自分を回復してゆく。

摂食障害の患者も同じような問題を抱えている。彼らは過食し、自己誘発嘔吐をし、大量の下剤を用い、リストカットをし、ときには自殺企図をする。抑うつと昂揚、淋しさと惨めさを交互に体験し、拒食、過食を繰り返す。彼らは体重の増加を怖れ、やせていたいのである。過食は拒食のリバウンドであり、またどうでもよい自暴自棄な気持ちになったときに気晴らし食いを繰り返す。

摂食障害の患者は近年男性も増えてきた。これはボーダーレスの時代の反映であるが、摂食障害の患者の本質は人から羨望の視線を持って迎えられる自分でありたいということである。やせることは今や男性も女性も価値が高いことであるという価値観が定着したからであろう。やせた体型は自己節制を貫く克己心、禁欲、高い精神性、美しさなどの隠喩が込められており、深層には幼児期に甘えの断念と交換した自尊心の働きがある。自己不信を防衛するために、彼らは輝かなければならない。輝くことは内的価値観では達成できず、外的価値を獲得し続けなければならない。外的価値の獲得に失敗すれば、彼らは誰でもが望み、簡単そうで、誰もができないダイエットに挑戦することになる。彼らは結果主義者であり、自己嘔吐もその一環である。ある患者に「あなたは何に対しても結果が出ないと意味がないと感じているようです。そして、いつも自分は駄目だと感じているようですね。しかし、結果が重要なのではなくて、そのプロセスの方がずっと重要なのですよ。たとえば、あなたがやっている手芸の趣味で、思った通りにできなくなると放り投げてしまって落ち込むけど、手芸は作る過程が楽しいのではないですか？」と述べたところ、急に激怒し、「そんな価値観は私には受け入れられません！」と席を立ってしまった。しかし、次の面接で、「先生の話があまりにも衝撃的だったので、取り乱してしまいました。たしかに私は今まで結果しか見てこなかったと思います。プロセスの方がずっと重要な中身だなんて考えもしませんでした」と述べたことは印象的であった。「内的価値とは自分にとってだけ意味があって重要なもので、人がどう思われるかは重要なことではないと分かって、もっと健康になろうと考えることにしました」と述べた。

以上のように、内的価値の崩壊と結果主義は病理を産み出し、その修正が治療にも有効であることを指摘した。

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